Varón de 47 años, no fumador, sin antecedentes médicos de interés, que acude a consulta reclamando una solución estética en el frente anterosuperior, manifestándose preocupado por el mal aspecto de sus dientes y por la excesiva exposición gingival. El paciente manifiesta enfermedad periodontal, coronas metal-cerámica en dientes 11# y 21#, ambas endodonciadas y restauradas mediante postes de retención y composite, 43# en posición ectópica, ausencia del 16#, mordida cruzada unilateral derecha, desviación de la línea media y una consecuente discrepancia dentoesquelética que culmina en una pseudoclase III derecha. La radiografía periapical desvela la presencia de una imagen radiolúcida difusa en ambos periápices, que manifiesta el fracaso endodóntico en ambos dientes. Se observa también, por distal a nivel cervical en ambos incisivos y subyacente a las coronas protésicas extensas imágenes radiolúcidas compatibles con caries extensas. Referente al tejido óseo de soporte, detectamos como el festón óseo distal, en ambos incisivos, se encuentra apicalmente posicionado en relación con el festón óseo existente entre ambos incisivos centrales.
El mal pronóstico en ambos dientes, nos conduce a plantear la extracción de ambos incisivos centrales y la inmediata rehabilitación mediante implantes dentales. En una visión frontal el paciente presenta un biotipo gingival grueso, caracterizado por un grosor y ancho gingival notables, dientes cuadrados y papilas bajas. Observamos una arquitectura papilar invertida. Antes de reflejar el colgajo, realizamos un colgajo pediculado a bisel interno de espesor parcial que nos permite desplazar el excedente gingival del margen gingival en centrales hacia distal para participar en la reparación de las papilas distales. Ante un biotipo gingival grueso, con un espesor gingival cercano a los 3 mm, muy lejos del espesor crítico de 0,84 mm propio de biotipos gingivales de riesgo, por debajo del cual un colgajo es incapaz de preservar la posición fijada tras ser desplazado y estabilizado coronalmente mediante sutura podemos emplear con predicción colgajos a cielo abierto. La extracción de ambos incisivos centrales se realiza con el mínimo trauma posible, prestando especial atención a no comprometer las paredes óseas del proceso alveolar. Observamos una cortical vestibular de un grosor muy significativo, realizamos osteoplastia crestal para el alargamiento coronal en zona de incisivos centrales y de este modo diseñar un nuevo margen gingival que trate, por un lado, de reducir la sonrisa gingival y por otro, de recuperar la arquitectura papilar positiva.
Por consenso, optaremos por una palatalización del eje implantario que nos asegure un anclaje sobre la cortical palatina. Así mismo, el gap implante-alveolo deberá ser rellenado con biomateriales substitutivos de hueso o hueso autólogo para asegurar un óptimo sellado del tejido duro y blando. En este caso los alveolos residuales presentan un diámetro buco-palatino de 7 mm, por lo que decidimos posicionar 2 implantes dentales conexión interna Vulkan© Internal Hex. Implante de 3,75 mm de diámetro y 11,5 mm de longitud, anclando el tercio apical de ambos implantes en la cortical palatina del proceso alveolar.
Se trabaja según la secuencia de fresado recomendado a 30 rpm. Posicionamos a motor ambos implantes dentales y finalmente se determinó la posición final en sentido vertical mediante llave dinamométrica. La estabilidad primaria en ambos implantes dentales fue de 45Ncm y el gap residual implante-alveolo fue de 3 mm. En el eje vertical los implantes dentales fueron posicionados 2 mm subcrestales, con un tapón de cicatrización transgingival de 3 mm de altura, rellenamos el gap implante-alveolo con el hueso autólogo particulado procedente del fresado y revestimos tanto el proceso crestal y la cabeza del implante y la cortical vestibular con biomaterial cerámico bifásico para relleno óseo 75% hidroxiapatita / 24% fosfato tricálcico (Etgraft, Medbone-Medical Devices Lda. Cubrimos el proceso con una membrana de oclusión celular reabsorbible (Tecnoss©, Evolution Fine. Fijada mediante sutura suspensoria, para finalmente proceder al cierre primario de la herida quirúrgica, a la vez que traccionamos subepitelialmente hacia la zona papilar, entre los incisivos centrales y laterales, los injertos pediculados desepitelizados del propio colgajo, procedentes de la gingivoplastia realizada en el margen gingival en ambos incisivos centrales, previamente a reflejar el colgajo. Después del cierre primario de la herida quirúrgica realizada con seda trenzada de 5/0, se tallaron ambos incisivos laterales superiores e inmediatamente se posicionó durante 4 meses un puente de resina acrílica color A2, 12-X-X-22 cementado sobre incisivos laterales. Sobre el provisional, realizamos un ajuste oclusal minimizando el riesgo de sobrecarga.
Una vez terminado el tratamiento quirúrgico, informamos al paciente de los cuidados postoperatorios y prescribimos pauta antibiótica con amoxicilina 1 g (1 cada 12 h, 7 días); antiinflamatoria y analgésica con Enantyum® 25 mg (1 cada 8 horas, 3-5 días) y paracetamol 650 mg (4 h después de cada toma Enantyum® en caso de dolor intenso) y antiséptica con colutorio 0’2% (2 veces/día, 15 días). Después de instruir al paciente sobre los cuidados higiénicos que debía procurar durante el proceso de cicatrización tisular para asegurar el cierre primario de la herida quirúrgica y minimizar el riesgo de procesos inflamatorios y/o infecciosos, planificamos visita de revisión y retirada de sutura a los 10 días y controles mensuales durante 4 meses. En la semana 16 realizamos la segunda cirugía, tomamos registros en la semana 18 y confeccionamos un nuevo provisional implanto-dento retenido para configurar la arquitectura gingival deseada. Tomamos medidas definitivas en la semana 22 y después de las correspondientes pruebas, entregamos el trabajo protésico en la semana 25. En las imágenes de control a los 6 meses se observa un crecimiento papilar coronal de las tres papilas interincisales, con una coloración, textura y fibrosis gingival.

CONCLUSIÓN:
Se ha presentado un caso clínico en el que se ha rehabilitado el sector anterosuperior mediante la extracción y colocación inmediata de implantes dentales en incisivos centrales superiores en presencia de una marcada sonrisa gingival. El biotipo gingival del paciente y la arquitectura ósea y mucogingival de las papilas interincisales y del proceso alveolar residual, han resultado clave a considerar en la valoración y planificación terapéutico en este caso. La valoración del biotipo gingival previa a cualquier plan de tratamiento no debería ser nunca menos importante que el exhaustivo conocimiento dimensional y morfológico del estrato óseo subyacente, para conseguir unos resultados altamente predecibles, incluso en las situaciones más comprometidas.